As melhores práticas e políticas de segurança por si só não podem impedir incidentes operacionais, e se não
fazer a coisa certa da maneira certa
o tempo todo, a frequência que eles acontecem
aumenta. Organizações com desafios
operacionais impulsionadas pela segurança
podem se beneficiar de uma cultura de
disciplina operacional. Os 5 Pilares da Disciplina Operacional
fornecem soluções para resolver os problemas
e melhorar a consciência situacional
dos funcionários que precisam resolver novos problemas e estar preparado
para qualquer situação.
Em 07 de fevereiro de 2008 uma das maiores explosões de poeiras combustíveis na história dos EUA causou a morte de 14 funcionários em 36 foram parar no hospital local. A explosão ocorreu no Imperial Sugar Company, em Port Wentworth Geórgia. Com base na investigação realizada pelo Conselho de Segurança Química dos EUA vemos falhas na disciplina
operacional que levaram à explosão
de pó combustível.
Pó combustível é um perigo conhecido em muitas indústrias e é motivo de muitos incêndios e explosões. A poeira criada nas fábricas podem se tornar um perigo, pois a combustão de poeira no ar só precisa de uma fonte de ignição (por exemplo, um componente superaquecido máquina, uma faísca de um equipamento ou uma faísca elétrica) para iniciar um incêndio ou causar uma explosão. Na Imperial Sugar tem acontecido regularmente incêndios de pó açúcar desde a década de 1950. Tinha até uma explosão, em 1961, que destruiu uma sala de usina de açúcar em pó. Apesar do perigo da poeira de açúcar, a cultura da Imperial Sugar cresceu complacente com condições perigosas.
Em um esforço para minimizar a contaminação do produto, a Imperial Sugar enclausurou os transportadores de açúcar que transportavam açúcar da área de processamento para embalagem. Com o enclausuramento dos transportadores de açúcar, o sistema de ventilação utilizado para remover a poeira de açúcar pelo do ar e evitar incêndios e explosões foi bloqueado. No entanto, este aspecto, pelo modo como a planta foi concebida foi ignorado. Como resultado, em 7 de Fevereiro de 2008, o sistema de transporte de açúcar explodiu dando início a uma reação em cadeia inflamando a poeira de açúcar no ar e iniciando um incêndio nos edifícios próximos. O incidente no Imperial Sugar resultou de dois grandes lapsos de disciplina operacional: falta o nível adequado de conhecimento sobre o projeto de transporte e deixar de usar uma atitude de questionamento quando foi realizado o redesenho do sistema de transporte.
Pó combustível é um perigo conhecido em muitas indústrias e é motivo de muitos incêndios e explosões. A poeira criada nas fábricas podem se tornar um perigo, pois a combustão de poeira no ar só precisa de uma fonte de ignição (por exemplo, um componente superaquecido máquina, uma faísca de um equipamento ou uma faísca elétrica) para iniciar um incêndio ou causar uma explosão. Na Imperial Sugar tem acontecido regularmente incêndios de pó açúcar desde a década de 1950. Tinha até uma explosão, em 1961, que destruiu uma sala de usina de açúcar em pó. Apesar do perigo da poeira de açúcar, a cultura da Imperial Sugar cresceu complacente com condições perigosas.
Em um esforço para minimizar a contaminação do produto, a Imperial Sugar enclausurou os transportadores de açúcar que transportavam açúcar da área de processamento para embalagem. Com o enclausuramento dos transportadores de açúcar, o sistema de ventilação utilizado para remover a poeira de açúcar pelo do ar e evitar incêndios e explosões foi bloqueado. No entanto, este aspecto, pelo modo como a planta foi concebida foi ignorado. Como resultado, em 7 de Fevereiro de 2008, o sistema de transporte de açúcar explodiu dando início a uma reação em cadeia inflamando a poeira de açúcar no ar e iniciando um incêndio nos edifícios próximos. O incidente no Imperial Sugar resultou de dois grandes lapsos de disciplina operacional: falta o nível adequado de conhecimento sobre o projeto de transporte e deixar de usar uma atitude de questionamento quando foi realizado o redesenho do sistema de transporte.
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Aos
projetistas industriais e engenheiros de manufatura faltava
o nível adequado de conhecimento sobre o
ambiente em que o sistema de transporte
operava. Enquanto que envolve o sistema de transporte era importante para
reduzir a potencial contaminação do produto, que também
impediu a ventilação necessária.
O sistema de transporte redesenhado teria sido rejeitado teve a equipe de design teve o nível adequado de conhecimento do sistema de transporte. O sistema de transporte tinha um controle de engenharia (sistema de ventilação) no local para eliminar a poeira excessiva de açúcar do restante do
ar ligado. Esse sistema de ventilação foi a única linha de defesa contra um potencial significativo poeira açúcar
perigo combustível. Imperial Sugar faltava claramente
o nível adequado de Conhecimento para reconhecer o que acabou por ser uma decisão fatal.
 
Apesar
do fracasso no nível de conhecimento, o uso adequado de uma atitude
de questionadora poderia ter fornecido uma alternativa.
Se a equipe de projeto tivesse perguntado o que
poderia dar errado, alterando o projeto
de transporte e explorando esses resultados potenciais, teriam percebido que ao enclausurar o sistema
de transportador houve um bloqueio d o
sistema de ventilação e aumentou o risco
de uma explosão de pó de açúcar.
Além disso, a raiz de todo este incidente é: os funcionários da Imperial Sugar "não
questionaram o ambiente de trabalho
perigoso, que tinha sido aceito desde os anos 1950. Fogos de rotina no local deveria
ter levado os funcionários a
questionar as frouxas limpeza políticas
de limpeza que permitiram o acúmulo significativo de
poeira e incêndios regulares. Décadas de fracasso
em questionar as condições de
trabalho inseguras culminaram com a equipe de projeto da Imperial
Sugar permitindo um erro fatal
de ser feito no redesenho
da transportadora.
A
investigação do incidente na Imperial Sugar mostra claramente que este incidente não foi um acidente. Em 07 de fevereiro de 2008 14 trabalhadores perderam a vida devido à longa permanência em ambiente
de trabalho inseguro da Imperial Sugar e falta
de disciplina operacional. A
falta de um nível adequado de conhecimento e a atitude questionadora foram os maiores impulsionadores deste incidente com poeira combustível. Construir uma cultura
em torno dos 5 Pilares
da disciplina operacional vai
ajudar Imperial Sugar, e todas as empresas, fazer a coisa certa,
do jeito certo, todo o tempo e prevenir futuros incidentes.
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